PHTLS PTC a confronto

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L’aumento della popolazione ha derivato un incremento del numero di mezzi sulle strade come: auto, moto, motorini e biciclette causando numerosi incidenti, che molto spesso colorano le strade di rosso…

I presidi per ridurre i danni; di cui sono dotate le autovetture, non sempre sono utilizzati; per di più si verifica uno scorretto utilizzo dei cellulari durante la guida o il mal posizionamento dei presidi e dei passeggeri pediatrici.

A noi sanitari spetta il compito di soccorrerli e trasportarli in ospedale.

È importante chiedersi: siamo sicuri di offrire un buon soccorso? Siamo sicuri di non creare maggior danno di quello già presente nel paziente?

Se un professionista non si pone questi interrogativi non migliorerà sicuramente la sua assistenza.

A questo punto proviamo ad analizzare quanti incidenti si sono verificati in Veneto, quanti di questi con alto tasso di mortalità e quanti ne avremmo evitati. Di questi feriti, quanti ne abbiamo acutizzato la situazione? I presidi d’immobilizzazione li sappiamo realmente utilizzare nel modo più corretto?

 

Incidenti stradali nel veneto anno 2009
Provincia Tasso di mortalità Tasso di lesività Incidenti per abitanti
Verona 1,95 134,67 35,89
Vicenza 2,19 136,81 28,44
Belluno 2,24 143,89 27,17
Treviso 2,59 141,48 29,73
Venezia 1,98 143,21 31,74
Padova 2,18 136,61 35,10
Rovigo 2,12 139,66 28,55
TOTALE 2,17 138,61 31,84
Tasso mortalità = (numero morti)/(numero incidenti) per 100

Tasso lesività = (numero feriti)/(numero incidenti) per 100

Incidenti per abitanti = ( numero incidenti)/(popolazione)per (1.000 per i comuni)

Tab 1. Il trauma è una grave piaga sociale.

 

Stabilire con certezza quanti siano solo danni primari causati dall’impatto o quanti di questi siano creati da un non idoneo approccio al paziente è difficilmente determinabile.

Da anni osservo l’immobilizzazione del rachide cervicale in tutti i suoi aspetti e ritengo doveroso sottolineare che:

  • Qualsiasi colpo violento a capo, collo, tronco o bacino, in un incidente d’auto o moto, una caduta superiore ai 2 metri, un incidente da tuffo in acqua, lo schiacciamento o frattura del corpo vertebrale deve far sospettare sempre una lesione spinale.

 

La colonna spinale è costituita da vertebre vale a dire da una serie di ossa sovrapposte che, oltre a fornire sostegno al tronco e al collo, svolgono una funzione di protezione del midollo spinale che è un “prolungamento” del cervello da cui originano i nervi periferici ed in cui transitano tutti i segnali nervosi del cervello, le lesioni possono essere amieliche e mieliche. Una lesione amielica può diventare mielica per effetto di uno spostamento autonomo del traumatizzato o a causa di un’errata manovra dei soccorritori. Il midollo spinale si estende dal cervello sino alla seconda vertebra lombare (altezza dei reni) e più la lesione è vicina al cervello più i danni sono estesi e gravi”.

 

  • Posizionare il collare ad un paziente se non è allineabile nel tratto cervicale può indurre ad un danno irreversibile e a morte.

Le conseguenze delle lesioni midollari in base alla localizzazione:

  • Cervicale alta:     morte immediata o paralisi dei 4 arti con perdita di sensibilità al di sotto del collo
  • Cervicale bassa: paralisi arti inferiori e parte di quelli superiori
  • Toracica alta:     paralisi arti inferiori e perdita di sensibilità dai capezzoli in giù
  • Toracica bassa:   paralisi arti inferiori e perdita di sensibilità dall’ombelico in giù
  • Lombare:           paralisi degli arti inferiori e perdita loro sensibilità

 

I traumi alla colonna sono particolarmente difficili da gestire per la difficoltà diagnostica, i sintomi possono essere poco evidenti o mascherati da sintomi che caratterizzano tutti i poli-traumatizzati dato ciò è importante comportarsi sempre come se la lesione fosse certa.

Gli eventi traumatici importanti in Italia rappresentano: la prima causa di morte, la principale causa di ricovero e la causa principale di deficit permanenti.

La prima domanda che ci dobbiamo porre come sanitari del soccorso è se la causa del danno è dato dall’impatto o può essere aggravato dalle manovre attuate in tutte le prestazioni fatte.

Una delle regole fondamentali è non nuocere al traumatizzato durante le manovre attuate nell’intervento, comprese quelle atte all’applicazione dei presidi di immobilizzazione.

Accelerazioni o decelerazioni repentine che causano traumi, (con una certa energia assorbita a livello del tronco o del capo) si ripercuotono sulla colonna cervicale, come danno diretto. L’utilizzo delle cinture di sicurezza senza airbag, protegge dall’impatto diretto il corpo, ma non trattengono il capo causandone una oscillazione in modo proporzionale alla decelerazione. Nel soggetto di età pediatrica si possono verificare lesioni ossee anche con energie di minore entità, data la conformazione delle singole vertebre che compongono la loro colonna, ma ciò si può verificare anche nell’adulto con patologie preesistenti

 

organo Peso da inerte 36Km/h 72km/h 108Km/h
corpo 70 700 2.800 6.300
sangue 5 50 200 450
fegato 1,8 18 72 162
encefalo 1,5 15 60 135
cuore 3,5 35 140 315
milza 2,5 25 100 225

Tab 2.

 

“ I danni inflitti al rachide cervicale possono ripercuotersi al midollo spinale alle arterie vertebrali che irrorano una porzione del cervello ”

 

Osservando la configurazione anatomica dell’area che va dalla testa al torace, in caso di trauma è intuibile che il tratto più debole è il rachide cervicale.

Ad esempio una massa cerebrale che pesa 1,5 kg ( al quale bisogna aggiungere 1,5 kg se vi è il casco), viene sostenuta da un collo ben dotato di muscoli, ma non da ossa così robuste e salde da assorbire energie elevate ( ciò evidenzia il fatto che questa porzione anatomica è stata “ progettata” per dar una maggior capacità di torsione e non per assorbire energie elevate)

L’utilizzo di linee guida ci tutela legalmente, indirizzandoci su come comportarci, ma siamo noi che in base alle esigenze che ci si presentano, dobbiamo scegliere quali sono le manovre più consone. Le più importanti il PHTLS e il PTC ). Mettendo a confronto PTC avanzato e PHTLS si riscontra una differenza: nel PTC alla A “Airway mantenance and cervical spine control ” si valuta la pervietà delle vie aeree ed il controllo del rachide cervicale, ( anche come discenti ad un corso PTC viene imposto di porre il collare cervicale nella A) , mentre nel PHTLS ci consiglia di posizionare il collare cervicale in C, dopo le eventuali manovre rianimatorie B e C.

Chi sostiene corsi specifici per l’utilizzo dei presidi è informato sulle caratteristiche tecniche e sulle metodologie d’utilizzo di tali presidi, evidenziando quali possono essere i rischi ( ad esempio uno scorretto utilizzo del collare può provocare una iperestensione del rachide quindi un potenziale danno irreversibile permanente) . A questo punto è importante sottolineare che va utilizzato solo e se il soggetto a cui va posto è allineabile o già allineato e che pur avendo un ottimo collare cervicale, esso non immobilizza al 100%, ma riesce a limitare i movimenti della colonna cervicale solo del 50% , (soddisfa un 90% di ipotetici pazienti) riduce la mobilità solo delle prime 5 vertebre quindi la C6 e la C7 sono escluse (secondo il PTC sono tra le maggiormente interessate nei traumi).

È comunque importante associare il collare cervicale ad ulteriori presidi di immobilizzazione: come la spinale, il KED, XT, il materasso a decompressione o l’ EXL65 se munita degli accessori per immobilizzare la testa.

Posizionare il collare cervicale, diventa superfluo o dannoso quanto rappresenta una perdita di tempo su un soggetto che può avere ben altre necessità vitali, quali la ventilazione e o il massaggio.

Molte volte siamo costretti a togliere il collare perché è difficile intubare o è d’impiccio.

Il tempo che si impiega per far indossare il collare cervicale in modo adeguato non è breve, esso deve essere posizionato sui capi ossei, quindi il traumatizzato deve essere spogliato in modo da poter valutare malformazioni, ferite al collo, togliere i pendagli e reperire i punti che interessano per la misurazione del collare, tutto ciò ritarda la valutazione e le manovre rianimatorie, B e C.

 

“ Le possibilità di recupero di un paziente in debito d’ossigeno, secondo tutte le linee guida internazionali, sono inversamente proporzionali al tempo che trascorre senza ventilazione, quindi è importante praticare tutte le manovre per ossigenare i tessuti cerebrali in modo da creare meno deficit neurologici da ipossia.

 

Il PTC inoltre asserisce che la tecnica dell’intubazione se correttamente eseguita, comporta a differenza di quanto sostenuto in passato, spostamenti del segmento cervicale del rachide. (non mettendo in dubbio la professionalità e la manualità dei medici che operano sul territorio). Personalmente ho osservato che la semplice introduzione di una cannula orofaringea o di un presidio sovraglottico o di una lama del laringoscopio, induce ad uno spostamento indietro della testa.

Bisogna prendere in considerazione tutte le difficoltà del primo soccorso soprattutto nell’extra-ospedaliero che variano ad esempio dalla tipologia del trauma, dalla dinamica, dal fatto di basare il nostro approccio solo su supposizioni in quando non abbiamo possibilità di un approccio radiologico , ed anche dal fatto di essere solo in due su un mezzo di soccorso. (La normativa che menziona due soccorritori su un mezzo di soccorso non è molto chiara, in quanto non è esplicitato se considerare l’ autista come soccorritore, perché nel vano sanitario rimane un solo soccorritore ed il paziente.) Se tale normativa italiana vuole ricalcare quella U.S.A. si entra in un errore di forma grossolano, infatti negli U.S.A. è vero che i sanitari o meglio i paramedici che compongono l’equipaggio sono due compreso l’autista ma altrettanto vero è che in caso di necessità viene attivato un altro mezzo senza alcun problema, e sull’intervento si arriva ad avere quattro soccorritori.

Evidenziare i problemi nel soccorso sanitario non è sempre semplice e cercare la soluzione diventa indispensabile… la soluzione al problema esiste ed è nelle nostre mani…

 

Ad un paziente traumatizzato non cosciente si mantiene il rachide stabile manualmente, sia che il soggetto sia allineato che non allineato, allineabile o meno. Posizionandoci al fianco del paziente , si eseguono le fasi di soccorso A e B, lasciando lo spazio sufficiente per tutte le valutazioni e azioni. Una volta valutata anche la fase C si può procedere al posizionamento del collare cervicale. Quando i parametri vitali del paziente sono ritenuti stabili, si procede alla centralizzazione del paziente presso l’ospedale più vicino

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